【焦点注重】彻底治愈"大处方""多查看" 同城同病"一口价"

2020年30城市试水按疾病确诊相关分组付费，新的医保付出方法将标准医疗行为

本年5月，国家医保局发布了疾病确诊相关分组(DRG)付费30个试点城市名单，涵盖了4个直辖市和26个地级市。一起列出时间表，2020年模仿运转该付费方法，2021年发动实践付费。

10月底，国家医保局发布DRG付费国家试点技能标准和分组计划。这意味着DRG付费国家试点迈出要害性一步。

确实，DRG付费来了，且来势迅猛。

依照国家医保局医药服务办理司司长熊先军对DRG付费的解说，它将紧缩查看医治中的水分，有用削减"大处方""多查看"，削减患者不必要的医疗开销，使参保者取得愈加优质高效的医疗服务，进步就医满意度。

改动：从按项目付费到按病组付费

那么，什么是DRG付费？

DRG(Diagnosis Related Groups)的中文意为疾病确诊相关组，它实质上是一种病例组合分类计划，即依据年纪、疾病确诊、合并症、并发症、医治方法、病症严峻程度等要素，将患者分入若干确诊组进行办理的系统。

在DRG付费方法下，依确诊、医治手法和患者特征的不同，每个病例会对应进入不同的确诊相关组。在此根底上，医保部分不再是依照患者在院的实践费用即服务项目付出给医疗组织，而是依照病例所进入的确诊相关组的付费标准进行付出。

疾病确诊相关分组是展开DRG付费的一致标准。为让分组计划更科学，在拟定我国版疾病确诊相关分组计划时，国家医保局收集了30个试点城市6200万份病例数据进行大数据统计剖析验证。

此次国家试点技能指导组，设在北京市医保局。北京市医保局医保中心副主任郑杰介绍，分组进程可分为3步：首要，依照患者疾病确诊分入26个首要确诊大类；其次，依据对患者所采纳的医治方法，即手术、非手术操作、保存用药进一步分入376个ADRG组(包含167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组、187个内科确诊组)；终究，依据患者个体差异，如年纪、性别、并发症和合并症严峻程度等终究分入约600～800个DRGs。

"DRG付费的是住院病例。"北京中卫云医疗数据剖析与运用技能研究院院长、我国医院协会民营医院办理分会医疗质量点评部主任陈晓红告知记者。DRG以区分医疗服务产出为方针，只要那些确诊和医治方法对病例的资源耗费和医治成果影响明显的病例，才合适运用DRG作为危险调整东西，较适用于急性住院病例。

需求留意的是，DRG付费不适用于以下状况：门诊病例；恢复病例；需求长时间住院的病例；某些确诊相同，医治方法相同，但资源耗费和医治成果变异巨大病例，如精力类疾病等。

作用：完成医院、医保和患者共赢

医保运用DRG付费所希望到达的方针是医、保、患共赢：医院医治行为更标准，医疗开销得到合理补偿，医疗技能得到充分发展；医保基金不超标，运用功率愈加高效，对医疗组织和医保患者的办理愈加精准；患者享用高质量的医疗服务，减轻经济负担。

怎么完成这样的方针？为澄清这一问题，记者采访了试点城市浙江金华市医保局有关负责人周燕祥。自2016年7月，金华开端在市区7家首要医院探究施行DRG付费变革。现在，金华定点医疗组织住院医疗服务悉数按病组进行医保付出。

作为当地医保变革牵头人，周燕祥告知记者，曩昔医保付出方法以项目付费为主，医保部分和医院间是购买服务与供给服务的博弈联系，医保部分代表参保者购买医疗服务，医院为盈余供给尽或许多的服务。这样的医保付出方法过于粗豪，基金运用功率较低，并易呈现过度医疗。

"DRG付费的施行，改动以往按项目付费的形式，转向按病组付费，将药品、耗材改动为本钱，将促进医院、医师改动以往给患者开‘大处方’，用宝贵药品、耗材和大型查看设备等不合理医疗行为。"熊先军以为，医师将自觉标准医疗行为，进步医疗资源使用效能，活跃寻求提质增效获取合理的收益。

关于这一点，周燕祥表明附和，"对医疗组织施行‘结余留用、超标承当’的鼓励束缚机制，能倒逼医院和医师想办法优化收入结构、下降医疗本钱、重拾医师劳作价值，将费用操控在合理范围内，完成医保从数量付费向质量付费的改动。"

经过DRG付费试点，周燕祥留意到，这还有助于推动分级医治，"当同城同病同价后，在一些常见疾病上，专家多、医疗设备好的大医院，因为人力物力本钱较高，将回归救治给付标准较高的疑难病和危重病。一些小病将下沉到底层医院。"

要害：强化实时监管和过后监管

自疾病确诊相关分组(DRG)付费国家试点发动以来，记者留意到，浙江、山西、山东等区域先后发文试行DRG付费，并在国家医保局一省一城试点的根底上扩大范围。

其间，浙江提出在全省范围内推广总额预算办理、要点施行 DRG付费；山西则清晰，在加速推动医保付出方法变革方面，将在三级归纳医院逐渐施行DRG付费；山东第一批选取省本级和济南、枣庄、东营等10个城市展开DRG付费省级试点。

各地施行医保DRG付出方法变革时，国家医保局发布的分组与付费技能标准在开篇编写说明处提示道，"需求具有必定的如病案质量、一致编码宿迁新闻网和监管才能等根底条件，一起还需求展开标准数据收集流程和审阅等前期工作。"

关于医院而言，陈晓红表明，DRG付费的根底是病案主页，要留意进步病案质量，并加强对病案信息办理专业技能人员的训练。

DRG付费能倒逼医院下降本钱，但不少人忧虑这是否会导致医院为操控本钱而削减医治。对此，"国家版"分组与付费技能标准已有顶层规划，清晰为防止并遏止或许存在的医疗组织挑选轻患者住院、推诿重患者、晋级确诊和服务缺乏等现象，确保参保居民获益水平，医保经办组织应树立DRG付费监管查核制度，确保医疗组织发生希望的医疗行为改动、确保医疗服务质量和合理付出。

一起，DRG监管查核不仅仅偏重成果，更注重进程，包含实时监管和过后监管。在DRG付费变革施行初期，因为经办组织才能缺乏，信息化水平不高，大多采纳过后监管的方法，即对门诊或出院患者的医治进程和结算信息进行审阅、稽察，发现不合理行为或不合理费用，对不合理行为或费用不予付费。

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